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415
Artículo Cientíco
Estimulación magnética transcraneal repetitiva y
fisioterapia en el accidente cerebrovascular hemorrágico:
evaluación de la recuperación de la motricidad gruesa.
Repetitive transcranial magnetic stimulation and physiotherapy in
hemorrhagic stroke: assessment of gross motor recovery.
Naranjo-Pilalo, Daniela Mabell
1
; García-Vera, Carlos Tomás
2
; Cañizares-Villamar, Wilson Fide
3
;
Pantaleon-Luna, Oswaldo Ramon
4
.
1
Gobierno Autónomo Descentralizado Municipal del Cantón Daule; Ecuador, Daule;
https://orcid.org/0009-0003-8549-5443; Dnaranjo996@gmail.com
2
Gobierno Autónomo Descentralizado Municipal del Cantón Daule; Ecuador, Daule;
https://orcid.org/0009-0006-6433-7480; ctgvthom@gmail.com
3
Gobierno Autónomo Descentralizado Municipal del Cantón Daule; Ecuador, Daule;
https://orcid.org/0000-0001-6903-9796; wilsoncanizares@gmail.com
4
Gobierno Autónomo Descentralizado Municipal del Cantón Daule; Ecuador, Daule;
https://orcid.org/0009-0003-9338-5850; dr.opl@hotmail.com
1
Autor Correspondencia
https://doi.org/10.63618/omd/isj/v4/n3/356
Resumen: El accidente cerebrovascular hemorrágico (ACV-H) es una importante causa de
discapacidad motora en adultos, con impacto significativo en la independencia funcional y la calidad
de vida. La estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS) ha surgido como una estrategia
complementaria a la fisioterapia para favorecer la plasticidad neuronal y la recuperación motora. El
objetivo de este estudio fue evaluar la efectividad de un protocolo de rTMS contralesional de baja
frecuencia (1 Hz), combinado con fisioterapia intensiva, en pacientes con ACV-H subagudo atendidos
en un centro de rehabilitación del Ecuador. Se realizó un estudio cuasiexperimental antes-después en
15 adultos con ACV-H único y evolución de 1 a 6 meses. Los participantes recibieron 30 sesiones de
rTMS a 1 Hz sobre el hemisferio contralesional, con 1.500 pulsos por sesión al 100% del umbral motor,
seguidas de 60 minutos diarios de fisioterapia durante 6 semanas. Se observaron mejoras
significativas (p < 0,001) en NIHSS, Índice de Barthel, Rankin modificada, Escala de Berg y Fugl-Meyer
para miembro superior. Además, la mayoría presentó recuperación sensitiva. No se registraron
eventos adversos graves. En conclusión, la rTMS asociada a fisioterapia intensiva mostró beneficios
clínicos relevantes y un adecuado perfil de seguridad en la neurorrehabilitación post-ictus hemorrágico.
Palabras clave: accidente cerebrovascular hemorrágico; estimulación magnética transcraneal
repetitiva; rehabilitación motora; plasticidad cerebral; fisioterapia; motricidad gruesa;
neurorrehabilitación.
Abstract: Hemorrhagic stroke (HS) is a major cause of motor disability in adults, significantly affecting
functional independence and quality of life. Repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) has
emerged as a complementary strategy to physiotherapy, promoting neural plasticity and motor
recovery. This study aimed to evaluate the effectiveness of a low-frequency (1 Hz) contralesional rTMS
protocol combined with intensive physiotherapy in patients with subacute HS treated at a rehabilitation
center in Ecuador. A quasi-experimental pre–post study was conducted in 15 adults with a single HS
episode and a disease duration of 1 to 6 months. Participants received 30 sessions of 1 Hz rTMS
applied over the contralesional hemisphere, delivering 1,500 pulses per session at 100% of the motor
threshold, followed by 60 minutes of daily physiotherapy for 6 weeks. Statistically significant
improvements (p < 0.001) were observed in the NIHSS, Barthel Index, Modified Rankin Scale, Berg
Balance Scale, and Fugl-Meyer Upper Extremity Assessment. In addition, most participants showed
sensory recovery. No serious adverse events were reported. In conclusion, rTMS combined with
intensive physiotherapy demonstrated clinically relevant benefits and an acceptable safety profile in
post-hemorrhagic stroke neurorehabilitation.
Keywords: hemorrhagic stroke; repetitive transcranial magnetic stimulation; motor rehabilitation; brain
plasticity; physiotherapy; gross motor function; neurorehabilitation.
Cita: Naranjo-Pilalo, D. M.,
García-Vera, C. T., Cañizares-
Villamar, W. F., & Pantaleon-
Luna, O. R. (2026). Estimulación
magnética transcraneal repetitiva
y fisioterapia en el accidente
cerebrovascular hemorrágico:
evaluación de la recuperación de
la motricidad gruesa. Innova
Science Journal, 4(3), 418-
429. https://doi.org/10.63618/omd
/isj/v4/n3/356
Recibido: 22/01/2026
Aceptado: 23/06/2026
Publicado: 31/07/2026
Copyright: © 2026 por los
autores. Este artículo es un
artículo de acceso abierto
distribuido bajo los términos y
condiciones de la Licencia
Creative Commons, Atribución-
NoComercial 4.0 Internacional. (CC
BY-NC).
(https://creativecommons.org/lice
nses/by-nc/4.0/)
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Artículo Cientíco
1. Introducción
Cada año, millones de personas en todo el mundo sufren un accidente cerebrovascular
(ACV), y un número significativo de quienes logran sobrevivir quedan con secuelas
motoras que limitan profundamente su calidad de vida. El subtipo hemorrágico, aunque
menos frecuente que el isquémico —pues representa alrededor del 10–15% de todos
los casos—, se asocia con una mortalidad aguda mayor y con secuelas neurológicas
que, en los sobrevivientes, suelen ser particularmente severas (Feigin et al., 2022;
Langhorne et al., 2011). En el ámbito global, se estima que los ACV representan la
segunda causa de muerte y la tercera de discapacidad a largo plazo, con una carga que
recae de manera desproporcionada sobre los países de ingresos medios y bajos, donde
el acceso a unidades de neurorrehabilitación especializadas es aún insuficiente
(Donkor, 2018).
Entre las consecuencias más comunes del ACV-H se cuentan los déficits de la
motricidad gruesa: pérdida de fuerza y coordinación en las extremidades, hemiparesia,
alteraciones del control postural y dificultades para la marcha. Más del 50% de los
supervivientes presentan secuelas motoras que persisten a largo plazo y que exigen
programas de rehabilitación prolongados e intensivos (Donkor, 2018; Adamson et al.,
2004). La fisioterapia neurológica —que incluye técnicas como la facilitación
neuromuscular propioceptiva (PNF), el método Bobath, el entrenamiento orientado a
tareas y la reeducación de la marcha— constituye el pilar fundamental de esa
rehabilitación (Pollock et al., 2014; Winstein et al., 2016). Sin embargo, aun con
tratamientos bien estructurados, una proporción relevante de pacientes llega al alta con
limitaciones funcionales residuales que afectan su autonomía cotidiana.
En el contexto latinoamericano, y particularmente en Ecuador, la carga del ACV es
creciente y se enfrenta a desafíos adicionales como la escasez de fisiatras y
fisioterapeutas neurológicos especializados, la limitada disponibilidad de tecnología de
neuroestimulación y la falta de protocolos clínicos estandarizados. Los sistemas de
salud de la región han avanzado notablemente en los últimos años, pero la brecha entre
la evidencia científica generada en centros de alta complejidad del mundo desarrollado
y la realidad asistencial local sigue siendo considerable. Esto subraya la urgencia de
desarrollar estudios locales que evalúen la viabilidad, la seguridad y la efectividad de
intervenciones como la rTMS en poblaciones y entornos similares al de este trabajo
(Bernhardt et al., 2019). La generación de este tipo de evidencia desde Ecuador y
América Latina es indispensable para fundamentar políticas públicas de salud que
mejoren el acceso a la neurorrehabilitación de calidad.
En este contexto, la estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS) ha captado
progresivamente la atención de clínicos e investigadores como herramienta capaz de
potenciar los efectos de la rehabilitación convencional. Mediante pulsos
electromagnéticos aplicados sobre la superficie craneal, la rTMS puede modular la
excitabilidad de la corteza motora de forma no invasiva, produciendo cambios similares
a los fenómenos de potenciación sináptica de largo plazo (LTP) cuando se aplica a alta
frecuencia, o de depresión sináptica de largo plazo (LTD) cuando se utiliza a baja
frecuencia —en torno a 1 Hz— (Lefaucheur et al., 2020; Pascual-Leone et al., 1999).
Esta dualidad funcional de la técnica la convierte en una herramienta
extraordinariamente versátil para la neurorrehabilitación: posibilita tanto potenciar
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417
Artículo Cientíco
directamente el hemisferio lesionado mediante alta frecuencia, como inhibir
indirectamente la sobreactivación del hemisferio sano a través de estimulación de baja
frecuencia sobre el tejido contralesional.
El perfil de seguridad de la rTMS ha sido exhaustivamente estudiado. Las guías
internacionales de consenso más recientes establecen parámetros claros para su
aplicación en poblaciones clínicas diversas, incluyendo pacientes post-ACV (Rossi et
al., 2021). Los efectos secundarios graves, como las convulsiones, son
extraordinariamente infrecuentes cuando se respetan los umbrales de estimulación y los
criterios de exclusión establecidos. En el contexto de la práctica clínica real, resulta
igualmente crucial adoptar protocolos que minimicen los eventos adversos en los
pacientes, tal como señalan estudios recientes sobre seguridad asistencial en entornos
hospitalarios (Guamán-Santos et al., 2025). Las molestias reportadas más
habitualmente son el picor o sensación de calor en el cuero cabelludo durante la
estimulación y cefalea leve post-sesión, síntomas transitorios que no requieren manejo
farmacológico en la mayoría de los casos. Esta favorable relación riesgo-beneficio ha
permitido su incorporación progresiva en unidades de neurorrehabilitación de referencia
a nivel mundial.
Las escalas de evaluación funcional empleadas en este estudio —NIHSS, Barthel,
Rankin, Berg y Fugl-Meyer— representan las herramientas de mayor respaldo
psicométrico y más ampliamente utilizadas en la investigación y la práctica clínica del
ACV. El NIHSS fue desarrollado originalmente para cuantificar de forma estandarizada
el déficit neurológico agudo y ha demostrado ser un predictor robusto del pronóstico
funcional (Brott et al., 1989). El Índice de Barthel, con más de seis décadas de validación
transcultural, continúa siendo el instrumento de referencia para evaluar la
independencia en actividades básicas de la vida diaria (Mahoney & Barthel, 1965). La
Escala de Rankin modificada, en su versión estructurada, permite clasificar el grado de
discapacidad global de manera fiable entre evaluadores (van Swieten et al., 1988). La
Escala de Berg, desarrollada específicamente para medir el equilibrio funcional en
adultos mayores y pacientes neurológicos, tiene una excelente validez convergente con
el riesgo de caídas (Berg et al., 1992). Finalmente, la Escala de Fugl-Meyer es
considerada el estándar de oro para la evaluación cuantitativa de la recuperación motora
post-ACV, con dominios que abarcan tanto los miembros superiores como los inferiores,
la sensibilidad y el dolor articular (Fugl-Meyer et al., 1975; Gladstone et al., 2002).
El fundamento teórico del protocolo evaluado en este estudio descansa en el modelo de
rivalidad interhemisférica: tras un ACV, el hemisferio no dañado tiende a incrementar su
actividad inhibitoria sobre el hemisferio lesionado a través del cuerpo calloso,
dificultando la recuperación motora del lado afectado (Murase et al., 2004; Di Pino et al.,
2014). Al aplicar rTMS de baja frecuencia sobre la corteza motora del hemisferio sano,
se pretende reducir esa sobreinhibición y liberar el potencial de reorganización de las
redes corticales dañadas. Este mecanismo, que ha sido elegantemente caracterizado
como "desinhibición terapéutica", constituye la base fisiológica del presente protocolo.
Aunque la mayor parte de la evidencia acumulada proviene de estudios en pacientes
con ACV de tipo isquémico, la literatura sobre el uso de rTMS en ACV hemorrágicos es
todavía escasa (Xiang et al. (2019)), lo que hace especialmente relevante contar con
datos de esta población específica.
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El presente trabajo describe los resultados de un protocolo combinado de rTMS
contralesional de baja frecuencia y fisioterapia intensiva aplicado durante seis semanas
en 15 pacientes con ACV-H subagudo en el Centro Integral de Atención Familiar
(CIAFAM), Daule, Ecuador. El objetivo principal fue determinar el impacto de esta
intervención sobre la recuperación de la motricidad gruesa, valorada mediante un
conjunto de escalas clínicas estandarizadas. Adicionalmente, se analizaron los cambios
en la independencia funcional, el equilibrio postural, la severidad neurológica, la
sensibilidad somática y el dolor articular. Los hallazgos se discuten en relación con la
literatura existente, con énfasis en los mecanismos de plasticidad neuronal que podrían
explicar las mejoras observadas y en las implicaciones para la práctica clínica en el
contexto latinoamericano.
2. Materiales y Métodos
2.1. Diseño del estudio
Se llevó a cabo un estudio cuasiexperimental prospectivo de serie de casos con
medición antes-después. Dado el contexto clínico del centro y consideraciones éticas
relacionadas con la privación de tratamiento, no se conformó un grupo control
aleatorizado; cada participante actuó como su propio control, comparando su situación
clínica al inicio y al término de la intervención (Harris et al., 2006). El protocolo fue
aprobado por el comité de ética institucional del CIAFAM, y todos los participantes o sus
representantes legales firmaron el consentimiento informado, de conformidad con la
Declaración de Helsinki (World Medical Association, 2013).
2.2. Participantes
Se incluyeron 15 pacientes adultos (8 mujeres, 7 hombres; edad media: 55 ± 12 años)
con diagnóstico de primer episodio de ACV-H confirmado mediante tomografía
computarizada o resonancia magnética cerebral. El tiempo transcurrido desde el evento
oscilaba entre uno y seis meses (fase subaguda). Los criterios de inclusión exigían
déficit motor residual en el hemicuerpo afectado —definido como puntuación motora ≥
4 en la escala NIHSS o fuerza MRC ≤ 4/5 en al menos una articulación—, capacidad de
mantener la sedestación independiente y nivel cognitivo suficiente para seguir
instrucciones simples. Se excluyeron pacientes con antecedentes de epilepsia,
implantes metálicos o electrónicos en el cráneo, lesiones cerebrales múltiples,
comorbilidades médicas graves no controladas y mujeres embarazadas. Las
características demográficas y clínicas basales se recogen en la Tabla 1.
Tabla 1.
Características clínicas y demográficas de la muestra (n = 15)
Valor / Descripción
15 pacientes
8 (53,3 %)
7 (46,7 %)
55 ± 12
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3 meses (rango 1–6)
Hemorrágico único, confirmado por TAC/RM
10 intracerebrales profundas, 3 lobares
corticales, 2 cerebelosas
Contralesional (hemisferio no lesionado), 1 Hz,
100 % umbral motor
30 sesiones (5/semana × 6 semanas)
1.500 pulsos a 1 Hz (~25 min/sesión)
6 semanas
NIHSS motor ≥ 4 o fuerza MRC ≤ 4/5 en
hemicuerpo afectado
Nota: DE = desviación estándar; TAC = tomografía axial computarizada; RM = resonancia
magnética; rTMS = estimulación magnética transcraneal repetitiva.
2.3. Protocolo de intervención
rTMS contralesional de baja frecuencia. Se empleó un estimulador magnético clínico
con bobina cónica (diámetro ~90 mm) posicionada sobre la corteza motora primaria del
hemisferio no afectado (M1 contralesional), localizada mediante la identificación del
hotspot del músculo abductor pollicis brevis del lado parético. La intensidad se fijó al 100
% del umbral motor en reposo, determinado individualmente para cada paciente. Cada
sesión consistió en un tren continuo de 1.500 pulsos a 1 Hz (~25 min), administrado por
un médico fisiatra certificado, con estricta adherencia a las guías internacionales de
seguridad (Lefaucheur et al., 2020; Rossi et al., 2021).
Fisioterapia neurorrehabilitadora. Inmediatamente después de cada sesión de rTMS
(intervalo < 30 min), se realizaba una sesión de fisioterapia de 60 minutos,
aprovechando la ventana de mayor neuroplasticidad inducida por la estimulación
(Takeuchi & Izumi, 2012). El programa incluyó: facilitación neuromuscular propioceptiva
(PNF) con patrones diagonales de miembros; técnicas de Rood con estímulos cutáneos
y propioceptivos; entrenamiento de control de tronco y equilibrio en sedestación y
bipedestación; reeducación de la marcha en paralelas con progresión gradual;
actividades funcionales orientadas a tareas (transferencias, manipulación de objetos,
vestido); y manejo de espasticidad mediante estiramientos mantenidos, inhibición refleja
y kinesiotaping. La terapia fue individualizada, con proporción terapeuta-paciente de 1:1
y alta densidad de repeticiones.
Figura 1.
Esquema del protocolo de intervención semanal y cronología de evaluaciones (6
semanas, 5 sesiones/semana).
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Nota: Cada sesión diaria incluyó rTMS contralesional de baja frecuencia (~25 min) seguida de
fisioterapia neurorrehabilitadora (60 min) en ventana de < 30 minutos.
2.4. Instrumentos de evaluación
Las evaluaciones clínicas se realizaron en dos momentos: semana 0 (basal) y semana
6 (post-intervención). Se utilizaron las siguientes escalas estandarizadas: (a) National
Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), que cuantifica el déficit neurológico global
(rango 0–42; puntuación más alta indica mayor compromiso); (b) Índice de Barthel, que
mide la capacidad para realizar actividades básicas de la vida diaria (rango 0–100;
mayor puntuación indica mayor independencia); (c) Escala de Rankin modificada
(mRS), que clasifica el grado de discapacidad en siete niveles de 0 a 6; (d) Escala de
equilibrio de Berg (rango 0–56); y (e) Escala sensorimotora de Fugl-Meyer (FMA), cuyos
dominios evaluados fueron: función motora de miembro superior (FMA-MS, 0–66),
función motora de miembro inferior (FMA-MI, 0–34), sensibilidad somática (0–24) y dolor
articular (0–24). Todos los evaluadores recibieron entrenamiento estandarizado previo
al inicio del estudio, y las evaluaciones se realizaron de forma cegada respecto a las
expectativas del equipo clínico.
2.5. Análisis estadístico
Para el análisis de los cambios pre-post se empleó la prueba no paramétrica de rangos
con signo de Wilcoxon para muestras relacionadas, con nivel de significancia α = 0,05.
Los datos se expresan como media ± desviación estándar y mediana (rango
intercuartílico). Se calcularon los tamaños del efecto mediante la r de Rosenthal (r =
Z/√N) para cada variable, a fin de complementar la interpretación clínica más allá de la
significancia estadística. Los análisis se realizaron con SPSS v25.0 (IBM Corp., Armonk,
NY).
3. Resultados
3.1. Cumplimiento y seguridad
Los 15 pacientes completaron el protocolo de intervención en su totalidad. Catorce de
ellos finalizaron las 30 sesiones programadas sin interrupciones; el paciente restante
recuperó la sesión perdida por una cita médica intercurrente. No se registraron eventos
adversos graves ni complicaciones relacionadas con la rTMS. Los efectos secundarios
reportados se limitaron a molestias transitorias en el cuero cabelludo durante la
estimulación y cefalea leve post-sesión en aproximadamente el 20 % de las sesiones,
síntomas que remitieron de manera espontánea y no requirieron medicación, en
consonancia con lo descrito en la literatura especializada (Rossi et al., 2021). Un
paciente desarrolló tendinopatía leve en el hombro afectado durante la quinta semana
de rehabilitación, atribuida al uso creciente del miembro superior, y fue manejada con
reposo relativo y antiinflamatorios. Este perfil de seguridad favorable es consistente con
lo señalado en revisiones recientes sobre protocolos de reducción de eventos adversos
en la práctica asistencial (Guamán-Santos et al., 2025).
3.2. Severidad neurológica e independencia funcional
La puntuación del NIHSS disminuyó de manera significativa tras la intervención
(mediana: 14 → 7; Δ media = −5,3 ± 2,8 puntos; p < 0,001). Esta reducción refleja una
mejoría neurológica global que fue consistente en 14 de los 15 pacientes, con un único
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caso que mostró descenso de solo un punto. En paralelo, el índice de Barthel evidenció
un incremento relevante de la independencia funcional (mediana: 65 → 80; Δ media =
+17,3 ± 7,8; p < 0,001). Antes de la intervención, todos los pacientes se encontraban en
rango de dependencia moderada o severa; al finalizar, cuatro superaron la barrera de
los 80 puntos —indicativa de dependencia leve o independencia con supervisión— y
ninguno quedó por debajo de los 40 puntos. La Figura 2 muestra de manera gráfica la
comparación de medianas pre/post para los principales indicadores clínicos.
Figura 2.
Comparación de medianas pre y post intervención para NIHSS, Índice de Barthel y
Escala de Berg.
Nota: Las flechas indican la dirección de cambio clínicamente favorable. Todas las diferencias
resultaron estadísticamente significativas (p < 0,001, prueba de Wilcoxon).
Tabla 2.
Resultados individuales: NIHSS, Barthel, Rankin modificada y Berg (pre/post)
Pacie
nte
NIHS
S Pre
NIH
SS
Post
ΔNIH
SS
Bart
hel
Pre
Bart
hel
Post
ΔBart
hel
mR
S
Pre
mR
S
Post
ΔmR
S
Berg
Pre
Berg
Post
ΔBerg
Mayr
a A.
17
12
-5
65
75
+10
4
3
-1
23
29
+6
Rosa
P.
11
6
-5
60
80
+20
4
3
-1
11
25
+14
Mario
M.
9
7
-2
60
80
+20
3
2
-1
34
47
+13
María
H.
11
7
-4
65
70
+5
3
2
-1
16
24
+8
Ercit
o A.
14
5
-9
70
85
+15
4
2
-2
1
27
+26
Wils
on P.
6
5
-1
40
80
+40
4
3
-1
5
27
+22
Petit
a B.
15
11
-4
70
85
+15
4
2
-2
19
37
+18
Beatr
iz G.
17
11
-6
70
85
+15
4
2
-2
19
32
+13
Edua
rdo
M.
14
7
-7
55
75
+20
4
2
-2
22
37
+15
Pauli
no L.
6
5
-1
65
85
+20
4
3
-1
5
27
+22
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Artículo Cientíco
Narci
sa C.
15
5
-10
60
70
+10
4
3
-1
11
30
+19
Luis
R.
14
5
-9
65
80
+15
4
3
-1
12
32
+20
Rocí
o R.
15
8
-7
70
85
+15
4
2
-2
22
46
+24
María
L.
17
11
-6
40
60
+20
4
3
-1
5
22
+17
Vícto
r R.
9
6
-3
60
80
+20
3
2
-1
22
46
+24
Medi
a ±
DE
12,7±
3,8
7,4±
2,6
−5,3±
2,8
61,0±
9,7
78,3±
7,2
+17,3
±7,8
3,8±
0,4
2,5±
0,5
−1,3±
0,5
15,1±
9,0
32,5±
8,3
+17,4
±5,9
Nota: Δ = diferencia post − pre. En NIHSS y mRS, valores negativos indican mejoría. En Barthel
y Berg, valores positivos indican mejoría. * p < 0,001 (prueba de Wilcoxon) para todas las
variables mostradas. mRS = Rankin modificada.
En cuanto a la discapacidad global, la escala de Rankin modificada mostró un descenso
de una o dos categorías en la mayoría de los casos (mediana: 4 → 2; p < 0,001). Al
inicio, 10 pacientes se encontraban en mRS 4 (dependencia moderada-severa) y 5 en
mRS 3; al finalizar el estudio, ningún participante permanecía en mRS 4,
distribuyéndose en mRS 3 (n = 8), mRS 2 (n = 6) y mRS 1 (n = 1). Este desplazamiento
implica que varios pacientes pasaron de requerir asistencia constante a poder
desenvolverse con ayuda mínima o supervisión en sus actividades cotidianas.
La escala de equilibrio de Berg reflejó avances particularmente llamativos (mediana: 16
→ 30; Δ media = +17,4 ± 5,9; p < 0,001). Al comienzo, 5 pacientes no podían mantenerse
de pie sin apoyo (Berg < 20); tras la intervención, 4 de ellos alcanzaron puntuaciones
entre 25 y 40, siendo capaces de sostener la bipedestación independiente durante
periodos breves y recuperar el equilibrio frente a perturbaciones moderadas. Tres
participantes superaron el umbral de 45 puntos, entrando en el rango de equilibrio
funcional casi normal.
2.3. Función motora: escala de Fugl-Meyer
La escala sensorimotora de Fugl-Meyer arrojó los datos más detallados sobre la
recuperación de la motricidad gruesa. En el dominio de la extremidad superior (FMA-
MS), el puntaje promedio aumentó de 8,5 ± 9,3 a 35,4 ± 17,9 (mediana: 5 → 43 sobre
66; p < 0,0001), lo que equivale a un incremento promedio de aproximadamente 27
puntos. Doce de los 15 pacientes recuperaron capacidad de prensión palmar voluntaria
y función de pinza gruesa —cuando al inicio solo cuatro tenían algún movimiento de
mano— y 10 lograron elevar el brazo a 90° con extensión de codo, un movimiento que
solo 2 podían ejecutar en la evaluación basal. La Figura 3 ilustra la evolución individual
de los 15 participantes en el FMA-MS.
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Artículo Cientíco
Figura 3.
Puntuaciones individuales en la Escala de Fugl-Meyer de Miembro Superior (FMA-MS,
máx. 66 puntos) antes y después de la intervención.
Nota: Las líneas discontinuas muestran las medias grupales pre (8,5 puntos) y post (35,4 puntos).
Incremento medio: +26,9 puntos (p < 0,001, prueba de Wilcoxon).
En el miembro inferior (FMA-MI), la mejora fue estadísticamente signicativa, aunque de
menor magnitud relativa (mediana: 11 → 18 sobre 34; Δ media = +9,0 ± 6,4; p < 0,001). Ocho
pacientes lograron extender la rodilla completamente en bipedestación al nal, y cinco
recuperaron la exión dorsal voluntaria de tobillo. Cuatro pacientes alcanzaron
puntuaciones nales de FMA-MI ≥ 30 (prácticamente normales), lo que concordó con su
capacidad para deambular casi independientemente al nal del estudio. En contraste,
cuatro participantes con lesiones más extensas quedaron con puntuaciones < 20, aunque
incluso en estos casos se documentaron avances funcionales en marcha con apoyo.
Tabla 3.
Resumen estadístico grupal de todas las variables de resultado (n = 15)
Variable (escala)
n
Basal
(mediana)
Final
(mediana)
Δ mediana (RIQ)
p (Wilcoxon)
NIHSS (0–42, ↓ mejor)
15
14,0
7,0
−5,0 (−7,0 a −3,5)
< 0,001 *
Índice de Barthel (0–100, ↑
mejor)
15
65,0
80,0
+15,0 (+15,0 a
+20,0)
< 0,001 *
Rankin modificada (0–6, ↓
mejor)
15
4,0
2,0
−1,0 (−2,0 a −1,0)
< 0,001 *
Escala de Berg (0–56, ↑
mejor)
15
16,0
30,0
+18,0 (+13,5 a
+22,0)
< 0,001 *
FMA miembro superior (0–
66, ↑ mejor)
15
5,0
43,0
+28,0 (rango: +8 a
+56)
< 0,001 *
FMA miembro inferior (0–34,
↑ mejor)
15
11,0
18,0
+9,0 (rango: +2 a
+23)
< 0,001 *
Sensibilidad FMA (0–24, ↑
mejor)
15
6,0
14,0
+8,0 (rango: 0 a
+18)
< 0,01 *
Dolor articular FMA (0–24, ↑
= sin dolor)
15
15,0
20,0
+5,0 (rango: −14 a
+24)
0,08 †
Nota: RIQ = rango intercuartílico; FMA = escala de Fugl-Meyer. * p < 0,05; † tendencia no
significativa (p > 0,05). Prueba de Wilcoxon para muestras relacionadas.
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2.4. Recuperación sensitiva y dolor articular
La recuperación de la sensibilidad somática fue uno de los hallazgos más notables del
estudio, aunque no constituía un objetivo primario del protocolo. El puntaje sensitivo
combinado (táctil + propioceptivo, FMA; máx. 24) aumentó de 5,5 ± 4,8 a 11,1 ± 5,7 en
promedio (p < 0,01). Nueve de los 11 pacientes que presentaban hipoestesia moderada-
severa al inicio mostraron mejoría clínica apreciable al final; seis de ellos alcanzaron la
puntuación máxima en alguna modalidad sensitiva. Dos pacientes con lesión talámica
extensa no registraron cambios en la sensibilidad, probablemente por daño estructural
del relevo talamocortical.
En cuanto al dolor articular, la tendencia general fue hacia su reducción, aunque sin
alcanzar significación estadística a nivel grupal (p = 0,08). Once pacientes registraron
menor dolor al final del estudio, con mejoras especialmente llamativas en el hombro
hemipléjico doloroso —problema frecuente y limitante en la rehabilitación post-ACV—.
Solo dos participantes reportaron incremento del dolor, vinculado en un caso a
tendinopatía por sobreuso y en otro a fatiga muscular en rodilla durante el entrenamiento
de marcha.
4. Discusión
Los resultados de este estudio apuntan a que combinar rTMS contralesional de baja
frecuencia con fisioterapia intensiva puede producir mejoras funcionales clínicamente
relevantes en pacientes subagudos con ACV hemorrágico, un grupo históricamente
subrepresentado en la literatura sobre neuromodulación no invasiva. Las ganancias
observadas en fuerza, control motor, equilibrio e independencia en las actividades de la
vida diaria superan en magnitud lo reportado habitualmente en ensayos de rTMS
aislada, lo que sugiere un efecto sinérgico con la rehabilitación física. Este hallazgo es
consistente con el concepto teórico de "ventana de plasticidad" post-rTMS: la
estimulación crea un estado cortical de mayor receptividad sináptica que, al ser
aprovechado de inmediato por el entrenamiento motor, amplifica los beneficios
funcionales de manera multiplicativa (Bolognini et al., 2009; Takeuchi & Izumi, 2012).
Figura 4.
Modelo de rivalidad interhemisférica en el ACV y mecanismo de acción de la rTMS de
baja frecuencia contra lesional.
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Nota: A) Situación basal post-ACV: el hemisferio sano ejerce inhibición transcallosa excesiva
(flecha gruesa) sobre el hemisferio lesionado, suprimiendo su excitabilidad. B) Durante la rTMS
1 Hz contralesional: la estimulación reduce la actividad del hemisferio sano, liberando al
hemisferio lesionado para participar activamente en el control motor.
Comparando con la evidencia previa, la ganancia promedio de aproximadamente 27
puntos en el FMA-MS supera considerablemente los 5–7 puntos de diferencia media
frente a placebo que recogen los metanálisis de rTMS (Hsu et al., 2012; Dionísio et al.,
2018). Si bien parte de esa diferencia se explica por la ausencia de grupo control —lo
que impide cuantificar de manera precisa la contribución específica de la rTMS—, es
difícil atribuir la totalidad de la mejoría únicamente a la fisioterapia, especialmente en los
casos con lesiones severas donde las ganancias más marcadas se produjeron en
pacientes que partían de puntuaciones prácticamente de cero. En esos sujetos, la
recuperación de movimientos voluntarios funcionales que no existían al inicio parece
difícilmente explicable solo por el efecto del entrenamiento motor intensivo (Langhorne
et al., 2011; Veerbeek et al., 2011). El tamaño del efecto calculado para el FMA-MS
resultó muy grande (r = 0,89), lo que refuerza la relevancia clínica de los cambios
observados.
La mejora en el equilibrio postural medida con la escala de Berg —con un incremento
medio de 17 puntos y tres pacientes que cruzaron el umbral de 45 puntos— merece
atención especial. La mayoría de los estudios sobre rTMS en ictus se han centrado en
el miembro superior; la evidencia sobre su impacto en el control postural y la marcha es
todavía reducida (Hsu et al. (2012)). Nuestros datos sugieren que la estimulación sobre
M1 contralesional, combinada con ejercicios de equilibrio y reeducación de la marcha,
puede también beneficiar la función de miembro inferior y el control postural global. Una
posible explicación es que los efectos de la rTMS no quedan confinados al hotspot
estimulado, sino que se propagan a través de las conexiones intracorticales hacia otras
representaciones del área motora primaria, incluyendo las correspondientes a la pierna
y al tronco (Bunday & Pérez, 2012). Adicionalmente, la mejoría en el equilibrio podría
reflejar en parte la recuperación sensitiva documentada, dado que la información
propioceptiva es un componente esencial del control postural.
El mecanismo principal subyacente a los efectos observados se enmarca en el modelo
de rivalidad interhemisférica (Murase et al., 2004; Di Pino et al., 2014), ilustrado en la
Figura 4. La estimulación a 1 Hz sobre el hemisferio sano reduciría su hiperactividad
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inhibitoria transcallosa, liberando al hemisferio lesionado para participar más
activamente en el control motor durante los ejercicios. Este reequilibrio interhemisférico,
sumado a los fenómenos de plasticidad sináptica —potenciación de vías latentes,
liberación de BDNF, aumento de la receptividad sináptica en la corteza perilesional—
crearía un entorno neurobiológico particularmente favorable para el aprendizaje motor
inducido por la terapia física (Kleim & Jones, 2008; Murphy & Corbett, 2009). La
sincronización temporal empleada, con fisioterapia iniciada dentro de los 30 minutos
posteriores a la rTMS, buscó aprovechar precisamente esa ventana de mayor
plasticidad cortical (Chang et al., 2022). Desde el punto de vista traslacional, este
enfoque combinado transforma la neuromodulación no en un sustituto de la
rehabilitación, sino en un potenciador fisiológico de sus efectos.
La recuperación sensitiva documentada en la mayoría de los participantes —no
contemplada como objetivo primario— abre una línea de reflexión interesante. Aunque
el protocolo no incluyó estimulación directa sobre áreas somatosensoriales, es posible
que la activación repetida de circuitos sensoriomotores durante la fisioterapia, en un
contexto de corteza más receptiva, haya facilitado la reorganización de las vías
somatosensoriales aferentes (Carey et al., 2011). La mejora propioceptiva es
especialmente relevante porque retroalimenta el control motor y contribuye a la
seguridad del movimiento, estableciendo así un círculo virtuoso que podría explicar
parte de las ganancias en equilibrio y coordinación. Desde la perspectiva de la
neurociencia computacional, esto ilustra el principio de interdependencia entre los
sistemas motor y sensorial durante la recuperación neurológica, y sugiere que los
protocolos futuros podrían beneficiarse de agregar componentes de estimulación
sensorial dirigida para potenciar aún más estos efectos (Bolognini et al. (2009)).
Desde el punto de vista contextual, este estudio contribuye a un cuerpo de evidencia
que es particularmente relevante para América Latina. La aplicación de tecnologías de
neuromodulación en centros de rehabilitación de Ecuador y la región es aún incipiente,
y la generación de datos locales que demuestren su factibilidad, seguridad y beneficio
clínico es un paso indispensable para su adopción más amplia. Las modernas
herramientas digitales y de inteligencia artificial aplicadas al diagnóstico médico y a la
monitorización de parámetros clínicos —cuyo avance ha sido señalado por Villa Feijoó
& Zapata Velasco (2025)— podrían en el futuro complementar los protocolos de rTMS,
facilitando la personalización de los parámetros de estimulación en función del perfil
neurofisiológico individual de cada paciente. Esta integración tecnológica representa
una dirección prometedora para la neurorrehabilitación de precisión.
Entre las limitaciones de este trabajo destacan la ausencia de grupo control con rTMS
simulada (sham), el reducido tamaño muestral y la falta de seguimiento a largo plazo.
Sin un comparador, no es posible determinar con certeza qué proporción de los cambios
obtenidos es atribuible específicamente a la rTMS, qué parte corresponde a la
fisioterapia intensiva y cuánto refleja recuperación espontánea, que es especialmente
activa en la fase subaguda. Tampoco se realizaron mediciones neurofisiológicas
objetivas (potenciales evocados motores, TMS single-pulse) que hubieran permitido
vincular los cambios funcionales con modificaciones en la excitabilidad cortical. Futuras
investigaciones deberían incorporar un grupo placebo, mediciones de excitabilidad
cortical y evaluaciones de seguimiento a los 3 y 6 meses para valorar la durabilidad de
los efectos. Asimismo, sería de interés explorar la variabilidad de la respuesta en función
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de factores como la localización y el volumen de la hemorragia, la integridad del tracto
corticoespinal medida por tractografía y el perfil de conectividad cortical basal, con el
objetivo de identificar predictores de buena respuesta que permitan personalizar las
indicaciones de rTMS (Di Pino et al., 2014).
Pese a estas limitaciones, este trabajo contribuye con datos empíricos en una población
—ACV de tipo hemorrágico— sistemáticamente excluida de los grandes ensayos de
rTMS, y sugiere que las respuestas a la neuromodulación no difieren sustancialmente
de las observadas en el subtipo isquémico cuando el tejido cortical perilesional está
preservado. Desde una perspectiva traslacional, los hallazgos apoyan la integración de
la rTMS como herramienta complementaria en las unidades de neurorrehabilitación,
siempre dentro de un enfoque multimodal que contemple la fisioterapia intensiva como
condición necesaria para transformar los cambios neurofisiológicos inducidos en
ganancias funcionales tangibles. La experiencia del CIAFAM en Daule demuestra,
asimismo, que la aplicación de estos protocolos es factible en centros de atención
integral de Ecuador, abriendo caminos para su implementación gradual en el sistema
de salud ecuatoriano.
5. Conclusiones
Los resultados de este estudio permiten concluir que la combinación de estimulación
magnética transcraneal repetitiva de baja frecuencia aplicada sobre el hemisferio
contralesional, junto con un programa intensivo de fisioterapia, mostró efectos
favorables estadísticamente significativos en la recuperación funcional de pacientes con
accidente cerebrovascular hemorrágico en fase subaguda. Después de seis semanas
de intervención con 30 sesiones combinadas, los pacientes evidenciaron una mejoría
clínicamente relevante en la función motora de miembros superior e inferior, el equilibrio
postural, la independencia para realizar actividades básicas de la vida diaria y la
reducción de la discapacidad neurológica global. Estos cambios no solo se reflejaron en
las escalas clínicas utilizadas, sino también en avances concretos para la vida cotidiana,
como mayor control postural, mejor capacidad de movimiento de las extremidades y
mayor autonomía, lo que trasciende el valor estadístico de los resultados y los sitúa en
el plano del significado humano para los pacientes y sus familias.
La recuperación sensitiva evidenciada en la mayoría de los participantes, aunque no era
un objetivo principal del protocolo, sugiere que los efectos de la rTMS combinada con
fisioterapia pueden extenderse a circuitos somatosensoriales, potencialmente a través
de mecanismos de reorganización cortical asociativa. Este hallazgo justifica incorporar
la evaluación sensitiva de manera sistemática en futuros estudios de rTMS post-ictus y
explorar protocolos que integren componentes de estimulación somatosensorial dirigida
para maximizar la recuperación en este dominio.
Asimismo, el protocolo presentó un perfil de seguridad adecuado: no se registraron
eventos adversos graves asociados a la rTMS, y las molestias reportadas fueron leves
y transitorias. Esto respalda la viabilidad de su incorporación como estrategia
complementaria dentro de programas de neurorrehabilitación en centros de atención
ambulatoria como el CIAFAM. Sin embargo, debido al tamaño reducido de la muestra,
la naturaleza cuasiexperimental del diseño y la ausencia de grupo control, los hallazgos
deben interpretarse con prudencia y ser considerados como evidencia preliminar
generadora de hipótesis. Se recomienda desarrollar estudios controlados aleatorizados
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con mayor número de participantes, seguimiento a largo plazo y medidas
neurofisiológicas objetivas que permitan confirmar con mayor rigor el efecto específico
de la rTMS sobre la recuperación motora en pacientes con ACV hemorrágico. En
conjunto, este trabajo aporta evidencia inicial valiosa desde Ecuador y sugiere que la
neuromodulación, cuando se integra de manera oportuna con la fisioterapia, puede
favorecer procesos de plasticidad cerebral y traducirse en mejoras funcionales
significativas con impacto real en la calidad de vida de los pacientes.
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CONFLICTO DE INTERESES
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“Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses”.